Amalgamas de plata: por qué ya no se usan y qué hacer con las que tienes

La amalgama dental es una aleación de plata, estaño, cobre y mercurio que se empleó durante más de siglo y medio como material de obturación. Su retirada progresiva en Europa suele atribuirse a su toxicidad, y esa explicación no es exacta. Conviene separar dos cuestiones que se confunden.

Lo que dice la evidencia sobre su seguridad

Las agencias sanitarias que han revisado la cuestión coinciden en lo esencial: una amalgama ya colocada (en buen estado) no representa un riesgo para la salud de la población general.

El mercurio de una amalgama está unido químicamente a los demás metales de la aleación, de modo que no se comporta como mercurio libre. Se libera una cantidad mínima de vapor al masticar y al cepillar, y esa cantidad queda muy por debajo de los umbrales de seguridad establecidos.

Existen restricciones concretas, y son las que están en las guías: no se coloca en menores de quince años, ni durante el embarazo, ni en la lactancia, salvo que el odontólogo lo considere estrictamente necesario. Esa limitación es de precaución y afecta a colocar amalgamas nuevas, no a las que ya están puestas.

Por qué se han dejado de usar

Aquí está la explicación que casi nunca se da. El motivo principal es medioambiental y regulatorio, no clínico.

El Convenio de Minamata (un tratado internacional sobre el mercurio) estableció la reducción progresiva de su uso en todos los ámbitos, y la odontología es uno de ellos. La normativa europea trasladó ese compromiso a un calendario concreto.

El Convenio entró en vigor en agosto de 2017 y para febrero de 2021 lo habían ratificado 127 gobiernos, que se comprometen a adoptar al menos dos de nueve medidas para reducir el uso del mercurio. La amalgama dental es una de ellas.

A eso se suman dos razones técnicas que ya venían de antes: la amalgama no se adhiere al diente, lo que obliga a tallar una cavidad de retención y a sacrificar estructura sana. Y su color la hace inaceptable en cualquier zona visible.

Qué hacer con las que ya se tienen

La recomendación general es no sustituirlas si están en buen estado. Retirar una amalgama íntegra implica eliminar material dental sano y generar, durante el fresado, una exposición puntual a vapor de mercurio que no existía antes.

Hay un dato que suele sorprender. La revisión Cochrane de 2021, que reunió ocho ensayos aleatorizados comparando composite y amalgama en dientes posteriores, concluyó que el composite puede fallar casi el doble, con un riesgo bastante mayor de caries secundaria. La certeza de la evidencia es baja, y los composites han mejorado desde que se hicieron esos ensayos, pero la idea de que el empaste blanco es sin más el material mejor no se sostiene sola.

Sobre seguridad, esa misma revisión buscó específicamente daños y no encontró diferencias clínicamente relevantes entre los dos materiales, con una certeza muy baja.

Se sustituyen, en cambio, cuando hay un motivo clínico: caries debajo o en el margen, fractura de la amalgama o de la pared del diente que la rodea, filtración visible, o sensibilidad persistente atribuible a ella.

Y se sustituyen también cuando el paciente lo pide por motivos estéticos o personales, una vez explicado lo anterior. Esa decisión es legítima y corresponde a quien la toma.

Cómo se retira cuando procede

Con un protocolo de aislamiento que limita la exposición durante el fresado. Incluye dique de goma (la lámina que aísla el diente), aspiración de alto volumen, refrigeración abundante y, en algunos casos, aspiración adicional junto al campo.

Ese protocolo es lo que diferencia una retirada correcta de una improvisada. Conviene preguntarlo, porque el momento de mayor exposición al mercurio de una amalgama es precisamente cuando se retira.

Lo que no procede

No procede ofrecer la sustitución sistemática de todas las amalgamas como tratamiento de dolencias generales. No existe evidencia que respalde esa indicación, y la práctica supone retirar estructura dental sana sin beneficio demostrado.

Una obturación de amalgama en buen estado, sin caries y sin fractura, se controla en las revisiones; se sustituye cuando falla, igual que cualquier otra restauración.