Endodoncia: qué es, cuándo hace falta y qué se siente

Conviene empezar por lo que hay dentro de un diente, porque sin eso el tratamiento no se entiende.

Un diente no es una pieza maciza, aunque lo parezca por fuera. En su interior hay una cavidad ocupada por la pulpa (un tejido blando con los vasos sanguíneos y el nervio) que se prolonga hacia la punta de cada raíz por unos conductos muy estrechos.

La endodoncia consiste en retirar ese tejido cuando ya no puede recuperarse, limpiar y desinfectar los conductos, y rellenarlos con un material que los sella. Popularmente se conoce como «matar el nervio», aunque la expresión describe bastante mal lo que ocurre, porque el tratamiento retira un tejido que normalmente ya está muerto o irreversiblemente inflamado.

Cuándo se vuelve necesaria

Lo que determina la indicación no es el dolor ni el tamaño de la caries, sino el estado de la pulpa. Y ese estado se divide en dos situaciones que conviene distinguir: la reversible y la irreversible.

La pulpitis reversible es una inflamación que todavía puede remitir. Se manifiesta como dolor provocado por el frío o el dulce que desaparece en pocos segundos al retirar el estímulo, sin molestia espontánea en ningún momento del día. Aquí no hace falta endodoncia, porque basta con eliminar la causa y sellar.

La pulpitis irreversible es otra cosa distinta. El dolor aparece solo, sin que nada lo provoque; empeora por la noche al tumbarse; dura minutos tras el estímulo en lugar de segundos; y responde mal a los analgésicos. Hay un dato que orienta bastante y resulta contraintuitivo (el calor lo empeora y el frío a veces lo alivia).

Hay una situación que engaña y que conviene conocer. Cuando un diente deja de doler después de semanas de dolor intenso, eso no significa curación, sino que la pulpa ha muerto. El proceso continúa en silencio hacia el hueso, y aparecerá más tarde como un absceso.

Las causas, que no son solo la caries

Cuatro situaciones llevan a una endodoncia, y solo la primera es la esperable: la caries.

La caries profunda que alcanza la pulpa es la más frecuente. Un traumatismo puede necrosarla sin caries alguna, incluso meses o años después del golpe, y la señal característica es el oscurecimiento progresivo de esa pieza. Una fisura profunda la expone a las bacterias, igual que un desgaste muy avanzado por bruxismo. Y en prótesis, a veces se indica antes de una corona por la cantidad de tallado necesaria.

Existe además un supuesto en el que no está indicada: cuando el diente ha perdido tanta estructura que no podrá reconstruirse después. Endodonciar una raíz que no va a sostener nada es un tratamiento inútil.

¿Cómo se hace una endodoncia?

El procedimiento sigue una secuencia fija, y describirla ayuda bastante a rebajar el temor que arrastra.

Se anestesia la zona, y aquí conviene ser claro. La endodoncia no duele durante la intervención. Lo que duele es la pulpitis que se va a tratar, y ese dolor desaparece al retirar el tejido inflamado.

Se coloca después el aislamiento absoluto (una lámina de goma que separa el diente del resto de la boca). No es un detalle accesorio, porque sin él la saliva contamina el interior de los conductos y el pronóstico empeora de forma medible.

Se accede entonces a la cámara pulpar, se retira el tejido y se localizan los conductos, que van de uno en un incisivo hasta cuatro en un molar superior. Se mide la longitud exacta de cada uno con un localizador de ápice, se limpian y se conforman con limas, y se irrigan con hipoclorito (que es lo que realmente desinfecta).

Por último se rellenan con gutapercha y un cemento sellador, y se comprueba con radiografía. El diente se reconstruye después.

En cuanto al número de citas, la mayoría de los casos se resuelven en una sola sesión de entre una y dos horas. Cuando hay infección activa, a veces se hacen dos, dejando entre medias un medicamento dentro del conducto.

Por qué después lleva corona

Esta parte se explica bastante poco y es la que más fracasos evita a largo plazo.

Un diente endodonciado no se vuelve quebradizo por perder el nervio, como suele decirse. Se vuelve frágil porque ha perdido estructura, primero por la caries y después por el acceso (la apertura por la que se trabaja).

En un molar, que soporta toda la fuerza de la masticación, esa pérdida lleva a la fractura con bastante frecuencia si no se cubre. La corona reparte la carga de la masticación sobre la pieza entera. En un incisivo, con menos carga y menos pérdida de material, a veces basta con una reconstrucción de composite.

Qué esperar después

Tres precisiones sobre el resultado, que ordenan las expectativas: el pronóstico, la función y las molestias.

La revisión sistemática que reunió catorce estudios sobre supervivencia del diente tras la endodoncia encontró proporciones del 86 % a los dos o tres años, del 93 % a los cuatro o cinco y del 87 % a los ocho o diez. Es uno de los tratamientos con mejor pronóstico de la odontología, y conviene dar la cifra con su horquilla y no redondeada hacia arriba.

Esa misma revisión identificó cuatro factores que mejoran la supervivencia de forma significativa, y el de mayor peso de todos es haberle puesto una corona después. Los otros tres son que el diente conserve contacto con sus vecinos por los dos lados, que no haga de pilar de una prótesis, y que no sea un molar.

Hay un dato más que tranquiliza a quien llega con una lesión visible en la radiografía: el metaanálisis sobre el tamaño de la lesión periapical no encontró que influyera de forma significativa en el éxito del tratamiento.

El diente queda funcional y se mastica con él con normalidad. Lo único que pierde es la sensibilidad al frío y al calor, dado que el receptor de esa sensación era justamente la pulpa retirada.

Y puede molestar unos días al morder, sobre todo si había infección previa. Esa molestia es esperable y cede con un analgésico corriente. Lo que no es esperable es un dolor que aumenta a partir del tercer día, y eso sí merece una revisión.

Endodoncia o extracción

La comparación se plantea con frecuencia y conviene razonarla con datos y no con impresiones.

Conservar el diente es preferible siempre que sea posible, y no por apego. Un diente natural mantiene el hueso, conserva la propiocepción (la que permite graduar la fuerza al morder) y evita que los vecinos se desplacen hacia el hueco.

La extracción se plantea en cuatro supuestos: cuando no queda estructura para reconstruir, cuando hay una fractura vertical de la raíz, cuando el soporte periodontal está muy comprometido o cuando el pronóstico es claramente malo.

Un implante es una buena solución cuando no queda alternativa. No es una alternativa mejor que un diente propio que todavía puede salvarse.

Lo que se hace en la consulta

La exploración incluye pruebas de vitalidad, percusión, palpación y radiografía, y en los casos dudosos un escáner 3D que muestra conductos y lesiones que la radiografía convencional no revela.

De ahí salen dos cosas: el diagnóstico, que se explica con la imagen delante, y el plan por escrito con su presupuesto cerrado, incluyendo la reconstrucción y la corona si procede. Los precios, por partidas, están en cuánto cuesta una endodoncia.

La financiación llega hasta treinta y seis meses, sujeta a estudio y aprobación previa de la entidad.