Torsión dental
La extracción dental es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se remueve un diente de su alvéolo en el hueso maxilar o mandibular, mediante la aplicación controlada de fuerzas e instrumentación específica, indicado en situaciones donde el órgano dental no puede ser conservado por motivos patológicos, funcionales o estratégicos.
Este procedimiento constituye uno de los actos quirúrgicos más frecuentemente realizados en la práctica odontológica, representando en muchos casos la solución definitiva ante patologías dentales avanzadas o situaciones donde otras alternativas terapéuticas resultan inviables. Aunque la odontología moderna prioriza enfoques conservadores, la extracción dental sigue siendo un recurso terapéutico fundamental que requiere conocimiento anatómico profundo, destreza técnica y comprensión de los procesos biológicos involucrados.
La decisión de realizar una extracción dental debe fundamentarse en evaluación diagnóstica integral, considerando alternativas terapéuticas conservadoras cuando sea viable:
Causas patológicas irreversibles:
La caries dental avanzada con destrucción coronaria severa que imposibilita rehabilitación protésica representa una de las indicaciones más frecuentes. La valoración debe considerar extensión de tejido remanente, posibilidad de férula dental post-endodóntica y relación costo-beneficio de procedimientos reconstructivos complejos.
La enfermedad periodontal en estadios terminales con movilidad excesiva (grado III), pérdida de inserción generalizada y compromiso de furcaciones constituye indicación frecuente, particularmente cuando existe migración patológica, dolor funcional o infecciones recurrentes que comprometen calidad de vida del paciente.
Los fracasos endodónticos persistentes tras retratamientos adecuados, especialmente cuando se asocian a lesiones periapicales extensas, fracturas radiculares, perforaciones irresolubles o reabsorciones radiculares progresivas, pueden requerir exodoncia como solución definitiva.
Indicaciones ortodóncicas y estratégicas:
Las discrepancias dentomaxilares severas pueden requerir extracciones seriadas como parte del tratamiento ortodóncico para conseguir alineamiento adecuado. La selección estratégica de piezas a extraer (generalmente premolares) considera factores como grado de apiñamiento, perfil facial, relaciones molares y patrón de crecimiento.
Los terceros molares parcialmente erupcionados o incluidos, asociados a episodios recurrentes de pericoronaritis, caries en segundo molar, quistes foliculares o cuando representan obstáculo para tratamiento ortodóncico, constituyen indicación frecuente de exodoncia.
Consideraciones protésicas y preimplantológicas:
Dientes con pronóstico cuestionable en pacientes que requieren rehabilitación protésica extensa pueden ser extraídos estratégicamente para simplificar diseño protésico y optimizar distribución de pilares. Esta decisión debe basarse en análisis cuidadoso de pronóstico individual, evaluación de alternativas y planificación protésica integral.
En planificación implantológica, la presencia de raíces retenidas, dientes con infecciones crónicas o patologías periapicales en áreas receptoras requiere extracciones previas, idealmente con técnicas de preservación alveolar cuando la instalación de implantes no sea inmediata.
Condiciones médicas especiales:
Pacientes que requieren radioterapia de cabeza y cuello pueden necesitar extracciones preventivas de dientes con pronóstico cuestionable para minimizar riesgo de osteorradionecrosis post-radioterapia. Esta decisión implica colaboración con el equipo oncológico para optimizar tiempos quirúrgicos antes del inicio de radiación.
Situaciones de inmunosupresión severa, trasplantes de órganos o terapias con bifosfonatos intravenosos pueden justificar extracciones preventivas de dientes comprometidos para reducir riesgos de infecciones odontogénicas o complicaciones como osteonecrosis asociada a medicamentos.
El procedimiento de extracción dental puede clasificarse en exodoncia simple (convencional) o compleja (quirúrgica), según requerimientos técnicos específicos:
Extracción simple o convencional:
La técnica básica comprende secuencialmente anestesia local adecuada, sindesmotomía (desinserción del ligamento periodontal mediante sindesmótomo o elevador), luxación controlada con elevadores aplicando fuerzas apicales y laterales para expandir tabla ósea vestibular y romper ligamento periodontal, y finalmente extracción con fórceps específico mediante movimientos controlados determinados por anatomía radicular.
La selección del instrumental debe considerar especificidades anatómicas: fórceps superiores (números 1, 2, 150, 151) presentan diseño recto con angulación para adaptarse a la inclinación maxilar, mientras fórceps inferiores (números 16, 17, 23) tienen diseño horizontal adaptado a la mandíbula. Los elevadores (rectos, Potts, apicales) se seleccionan según localización y accesibilidad.
La aplicación de fuerzas debe ser progresiva, controlada y apropiada para cada diente: rotación para incisivos y caninos superiores, vestíbulo-palatina para premolares superiores, y vestíbulo-lingual para dientes inferiores. Los molares superiores requieren movimientos vestíbulo-palatinos seguidos de tracción oblicua, mientras molares inferiores precisan movimientos vestíbulo-linguales con tracción final hacia vestibular.
Extracción quirúrgica compleja:
Indicada en dientes incluidos, raíces fracturadas, anquilosis, hipercementosis severa o situaciones anatómicamente complejas, comprende levantamiento de colgajo mucoperióstico, ostectomía controlada para acceso, odontosección cuando sea necesaria para separar raíces o facilitar extracción por segmentos, luxación y extracción de fragmentos, regularización ósea y sutura.
La extracción de terceros molares impactados representa el procedimiento más frecuente de esta categoría, requiriendo clasificación preoperatoria según posición (mesioangular, horizontal, vertical, distoangular) y relación con rama mandibular (Pell-Gregory) para planificación específica de colgajo, ostectomía y secuencia de odontosección.
El manejo de tejidos blandos debe priorizar incisiones sobre tejido sano con adecuado aporte vascular, diseño de colgajo con base ancha que garantice irrigación, despegamiento atraumático y reposicionamiento sin tensión. La ostectomía debe ser conservadora pero suficiente, preferentemente con instrumentos rotatorios bajo abundante irrigación para prevenir sobrecalentamiento.
Consideraciones técnicas especiales:
La extracción en pacientes anticoagulados requiere evaluación individualizada, generalmente manteniendo medicación si INR está en rango terapéutico (2-3.5), implementando medidas hemostáticas locales como colágeno, ácido tranexámico tópico, suturas compresivas y evitando AINES postoperatorios.
En situaciones de proximidad a estructuras anatómicas nobles (nervio dentario inferior, seno maxilar), la tomografía computarizada cone beam preoperatoria, planificación meticulosa de vectores de fuerza, odontosección estratégica y técnicas atraumáticas minimizan riesgos de complicaciones neurológicas o comunicaciones bucosinusales.
El periodo postexodoncia comprende procesos biológicos secuenciales y consideraciones específicas para optimizar cicatrización:
Fases de cicatrización alveolar:
Inmediatamente tras la extracción se forma coágulo sanguíneo que proporciona matriz provisional rica en factores de crecimiento. Entre el 2º-5º día, el coágulo es invadido por fibroblastos y células endoteliales iniciando formación de tejido de granulación, mientras neutrófilos y macrófagos eliminan detritus celulares y bacterias residuales.
Aproximadamente una semana después, el tejido de granulación madura hacia tejido conjuntivo provisional, iniciándose epitelización desde márgenes gingivales. Simultáneamente, osteoclastos comienzan remodelación de cresta alveolar, particularmente en tabla vestibular.
Entre 2-4 semanas, el alvéolo se rellena con tejido conjuntivo y neoformación ósea inicial (osteoide) desde paredes y fondo alveolar. La mineralización progresiva continúa durante 2-3 meses, aunque remodelación completa puede extenderse hasta 6-12 meses, resultando típicamente en reducción de aproximadamente 50% del ancho alveolar y 3-4mm de altura, predominantemente en tabla vestibular.
Manejo farmacológico postoperatorio:
El control del dolor mediante analgésicos no opioides (paracetamol, AINES) debe adaptarse a intensidad esperable y condiciones médicas subyacentes. Protocolos escalonados iniciando con paracetamol (1g/6-8h) y progresando hacia AINES (ibuprofeno 600mg/8h, naproxeno 550mg/12h) o combinaciones resultan habitualmente efectivos.
La antibioticoterapia postoperatoria no está indicada rutinariamente en extracciones simples no complicadas en pacientes sanos. Sin embargo, se recomienda en extracciones quirúrgicas complejas, pacientes con infecciones activas, inmunocomprometidos o con factores de riesgo para endocarditis. Las opciones incluyen amoxicilina (500mg/8h), amoxicilina/ácido clavulánico (875/125mg/12h) o clindamicina (300mg/8h) en alérgicos a penicilina.
Instrucciones específicas y complicaciones frecuentes:
Las recomendaciones postoperatorias incluyen aplicación inmediata de frío local intermitente (20 minutos aplicado, 20 descanso) durante primeras 24 horas, elevación de cabeza durante descanso, evitar enjuagues vigorosos primeras 24 horas, alimentación blanda y templada, y abstención de tabaco y alcohol.
La alveolitis seca (osteítis alveolar), caracterizada por dolor intenso 2-4 días postextracción y ausencia de coágulo con hueso expuesto, representa la complicación más frecuente (incidencia 1-5%, hasta 30% en terceros molares inferiores). Su manejo incluye irrigación suave, colocación de apósitos analgésicos (eugenol, bálsamo de Perú) y medicación analgésica potente. Factores de riesgo incluyen tabaquismo, extracción traumática, infección previa y anticonceptivos orales.
La hemorragia postoperatoria puede clasificarse como inmediata (durante primeras 24 horas, generalmente por factores locales como vasos no coagulados) o tardía (2-7 días, frecuentemente por disolución del coágulo o factores sistémicos). El manejo incluye compresión local con gasa humedecida en antifibrinolíticos, suturas compresivas, agentes hemostáticos (colágeno, celulosa oxidada) y, en casos severos, electrocoagulación selectiva.
Determinadas condiciones sistémicas requieren protocolos específicos durante extracciones dentales:
Pacientes con alteraciones cardiovasculares:
En hipertensión arterial, debe verificarse control adecuado previo (idealmente <160/100 mmHg), utilizar vasoconstrictores con precaución (máximo 3-4 carpules con epinefrina 1:100,000), implementar técnicas atraumáticas y prevención efectiva de dolor. El control ansiolítico preoperatorio con benzodiazepinas puede beneficiar pacientes específicos.
Los pacientes con cardiopatías valvulares con indicación de profilaxis antibiótica según guías actualizadas (prótesis valvulares, antecedentes de endocarditis, cardiopatías congénitas cianóticas no reparadas, reparaciones con material protésico recientes) deben recibir amoxicilina 2g (50mg/kg en niños) 30-60 minutos antes del procedimiento.
En pacientes con anticoagulación oral, el abordaje contemporáneo generalmente mantiene terapia anticoagulante si valores están en rango terapéutico (INR 2-3.5), implementando medidas hemostáticas locales rigurosas y evitando procedimientos extensos. Para anticoagulantes directos (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán), algunos protocolos sugieren omisión de dosis matutina día del procedimiento, aunque debe consensuarse con médico tratante.
Pacientes con trastornos endocrinos:
La diabetes mellitus requiere verificación de control metabólico adecuado (idealmente HbA1c <7%), programación matutina, mantenimiento de pauta habitual de insulina/hipoglucemiantes con desayuno normal, y monitorización de glucemia pre y postoperatoria. Las recomendaciones postoperatorias deben enfatizar cumplimiento antibiótico estricto y control metabólico, dada susceptibilidad incrementada a infecciones y alteraciones en cicatrización.
En trastornos tiroideos, debe confirmarse eutiroidismo previo al procedimiento. Pacientes hipotiroideos pueden presentar sensibilidad aumentada a sedantes y anestésicos, mientras hipertiroideos pueden experimentar interacciones adversas con vasoconstrictores, requiriendo limitación estricta de epinefrina y manejo cuidadoso del estrés.
Pacientes con trastornos inmunológicos:
La inmunodepresión severa (trasplantados, VIH avanzado, tratamiento crónico con corticosteroides o inmunosupresores) requiere cobertura antibiótica profiláctica ampliada, técnicas rigurosamente asépticas, intervenciones minimamente traumáticas y seguimiento postoperatorio estrecho. La comunicación con especialista tratante resulta fundamental para optimizar momento de intervención y ajustes farmacológicos.
Pacientes en tratamiento con bifosfonatos representan consideración especial por riesgo de osteonecrosis asociada a medicamentos. Los protocolos diferencian según vía de administración: para bifosfonatos orales con menos de 3-4 años de uso sin factores adicionales, extracciones pueden realizarse convencionalmente con seguimiento estrecho. Para administración intravenosa o uso prolongado oral con comorbilidades, debe evaluarse suspensión del fármaco («drug holiday») consensuada con médico prescriptor y técnicas quirúrgicas atraumáticas con colgajo mucoperióstico completo y cierre primario.
La reabsorción ósea post-extracción representa un desafío significativo para rehabilitaciones posteriores, particularmente implantológicas:
Fundamentos biológicos y relevancia clínica:
Tras la extracción dental, se produce remodelación ósea fisiológica resultando en reducción dimensional del reborde alveolar. Estudios clásicos documentan pérdida aproximada del 50% del ancho alveolar (principalmente en tabla vestibular) y 3-4mm de altura durante primeros 6 meses, con mayor intensidad en primeros 3 meses.
Esta alteración morfológica compromete resultados estéticos y funcionales en rehabilitaciones posteriores, particularmente en sector anterosuperior donde deficiencias vestibulares generan defectos estéticos evidentes y pueden dificultar posicionamiento tridimensional óptimo de implantes.
Técnicas y materiales contemporáneos:
Las técnicas actuales de preservación incluyen extracción atraumática mediante periotomos, elevadores ultrafinos o dispositivos de extracción vertical que minimizan trauma en tablas óseas. La preservación del bundle bone (lámina dura con inserción de fibras periodontales) resulta particularmente crítica en tabla vestibular.
Los biomateriales empleados para relleno alveolar incluyen:
Las membranas de barrera, reabsorbibles (colágeno, poliláctico-poliglicólico) o no reabsorbibles (PTFE, titanio), complementan el procedimiento mediante exclusión de tejido blando, estabilización del material de injerto y promoción selectiva de repoblación celular ósea.
Técnicas específicas según contexto clínico:
En zonas estéticas con tabla vestibular íntegra, protocolos de «socket shield» que conservan fragmento vestibular de raíz para mantener vascularización del bundle bone muestran resultados prometedores, particularmente cuando se combinan con implantación inmediata.
En defectos con pérdida parcial de tabla ósea vestibular o palatina (menos del 50%), técnicas de regeneración ósea guiada simultánea con membranas reabsorbibles y combinaciones de biomateriales pueden restaurar anatomía original con alta predictibilidad.
Defectos severos pueden requerir abordajes en dos fases, inicialmente preservación/aumento horizontal con xenoinjertos de reabsorción lenta y membranas reforzadas, seguido por implantación diferida 4-6 meses después.
A pesar de ser procedimiento rutinario, las extracciones dentales presentan alternativas terapéuticas y potenciales complicaciones que deben considerarse:
Alternativas terapéuticas conservadoras:
La endodoncia con reconstrucción posterior representa alternativa viable para dientes con patología pulpar pero estructura coronal recuperable. Estudios contemporáneos muestran tasas de supervivencia comparables entre implantes y dientes tratados endodónticamente adecuadamente restaurados (90-95% a 5 años), con ventajas de preservación propioceptiva y menor costo biológico.
La terapia periodontal avanzada, incluyendo técnicas regenerativas con derivados de matriz del esmalte o membranas, puede recuperar soporte en dientes con pronóstico periodontal inicialmente cuestionable, retrasando o evitando extracciones, particularmente en dientes estratégicos.
La hemisección o amputación radicular ofrece alternativa para molares con lesiones localizadas en una raíz (fractura, reabsorción, lesión periodontal aislada), preservando porción dental funcional. Su indicación requiere evaluación multidisciplinaria considerando factores endodónticos, periodontales y restauradores.
Complicaciones intraoperatorias y su manejo:
La fractura radicular durante exodoncia, particularmente común en dientes posteriores multirradiculares o con anatomía compleja, requiere modificación técnica inmediata: conversión a extracción quirúrgica mediante elevación de colgajo, ostectomía controlada para visualización y acceso con elevadores finos o fresas para fragmentos profundos. La localización radiográfica intraoperatoria puede ser necesaria para fragmentos desplazados.
Las comunicaciones bucosinusales pueden producirse durante extracciones de molares superiores con relación íntima al seno maxilar. Su diagnóstico incluye maniobra de Valsalva modificada y exploración cuidadosa. El manejo depende del tamaño: comunicaciones pequeñas (<2mm) generalmente cicatrizan espontáneamente mediante protocolo estricto (evitar maniobras de presión/succión, estornudos con boca abierta, antibioticoterapia), mientras comunicaciones mayores requieren cierre inmediato mediante colgajos rotacionales (Rehrmann, Môczair, colgajo palatino).
La lesión nerviosa, particularmente del nervio dentario inferior durante extracción de terceros molares inferiores, puede manifestarse como parestesia, hipoestesia o anestesia. El manejo inmediato incluye identificación del nervio cuando sea visible, liberación de compresión por fragmentos óseos/dentarios y documentación detallada. El seguimiento estricto con pruebas neurosensoriales permite monitorización de recuperación espontánea, frecuente en lesiones por neuropraxia o axonotmesis parcial.
Complicaciones tardías:
Las fracturas mandibulares tardías (frecuentemente 1-3 semanas postextracción) pueden ocurrir en mandíbulas atróficas tras exodoncia de molares incluidos o con relación íntima a basal mandibular. Factores predisponentes incluyen edad avanzada, osteoporosis, lesiones quísticas extensas y técnicas excesivamente traumáticas. La prevención mediante planificación tomográfica, técnicas conservadoras y odontosección estratégica resulta fundamental.
La osteomielitis, complicación infecciosa severa, puede desarrollarse particularmente en pacientes con factores predisponentes como inmunosupresión, diabetes descontrolada o tratamiento con bifosfonatos. Su manejo requiere antibioticoterapia intensiva, frecuentemente con combinación de betalactámicos y metronidazol, desbridamiento quirúrgico y, en casos avanzados, resección ósea con reconstrucción posterior.
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