Tartrectomía
La acantólisis es un proceso histopatológico caracterizado por la pérdida de cohesión entre las células epiteliales (queratinocitos) debido a la alteración o destrucción de los desmosomas, estructuras proteicas responsables de la adhesión intercelular. Este fenómeno resulta en la separación de células epiteliales que normalmente se encuentran firmemente unidas, conduciendo a la formación de hendiduras, vesículas o ampollas intraepiteliales.
En el contexto de la cavidad oral, la acantólisis afecta principalmente el epitelio escamoso estratificado de la mucosa oral, pudiendo manifestarse en encía, paladar, mucosa yugal, lengua y labios. El proceso puede ser focal o extenso, y su gravedad varía desde erosiones superficiales hasta lesiones ulcerativas severas que comprometen significativamente la función oral y la calidad de vida del paciente.
La acantólisis representa un hallazgo histopatológico común a diversas enfermedades autoinmunes, infecciosas y genéticas, siendo un signo distintivo de entidades como el pénfigo vulgar, pénfigo vegetante, y otras dermatosis ampollares que afectan la cavidad oral.
Los desmosomas son complejos de adhesión intercelular altamente especializados que mantienen la integridad estructural del epitelio. Están compuestos por:
Proteínas transmembrana (cadherinas desmosomales):
Proteínas de placa citoplasmática:
Los filamentos intermedios de queratina se anclan a la placa citoplasmática del desmosoma, conectando el citoesqueleto de células adyacentes y distribuyendo las fuerzas mecánicas a través del tejido epitelial.
La pérdida de adhesión intercelular puede ocurrir mediante varios mecanismos:
Acantólisis inmunomediada: Anticuerpos autorreactivos (principalmente IgG) se unen a antígenos desmosomales (típicamente desmogleína 3 en mucosa oral), interfiriendo con la función adhesiva normal. La unión del anticuerpo desencadena:
Acantólisis enzimática: Proteasas bacterianas, virales o del huésped degradan directamente las proteínas de adhesión. En infecciones por virus herpes simple o varicela-zóster, las proteasas virales y la lisis celular causan separación celular.
Acantólisis genética: Mutaciones en genes que codifican proteínas desmosomales (ej: ATP2A2 en enfermedad de Darier) resultan en formación anormal de desmosomas con adhesión deficiente.
Pénfigo vulgar: Representa la causa más frecuente de acantólisis oral. Los autoanticuerpos dirigidos contra desmogleína 3 (y en algunos casos también desmogleína 1) causan acantólisis suprabasal, formando ampollas intraepiteliales flácidas que se rompen fácilmente, dejando erosiones dolorosas. La afectación oral ocurre en 50-70% de casos como manifestación inicial, y eventualmente 90% desarrollan lesiones orales.
Pénfigo vegetante: Variante del pénfigo vulgar caracterizada por lesiones vegetantes en áreas intertriginosas. Las lesiones orales pueden preceder a las cutáneas y presentan características acantolíticas similares.
Pénfigo foliáceo: Los anticuerpos se dirigen contra desmogleína 1, causando acantólisis subcórnea superficial. La afectación oral es rara ya que la mucosa oral expresa predominantemente desmogleína 3.
Pénfigo paraneoplásico: Asociado a neoplasias (linfoma, leucemia, timoma, enfermedad de Castleman). Presenta anticuerpos contra múltiples antígenos desmosomales y proteínas del complejo plakin. Las lesiones orales son severas, refractarias y frecuentemente son la manifestación inicial.
Pénfigo por IgA: Entidad menos frecuente caracterizada por depósitos de IgA en lugar de IgG. Presenta mejor pronóstico que el pénfigo vulgar clásico.
Enfermedad de Hailey-Hailey (pénfigo benigno familiar): Trastorno autosómico dominante causado por mutaciones en el gen ATP2C1 que codifica una bomba de calcio del aparato de Golgi. La alteración en la homeostasis del calcio compromete la formación y mantenimiento de desmosomas. Las lesiones orales son raras pero pueden ocurrir.
Enfermedad de Darier (queratosis folicular): Causada por mutaciones en ATP2A2 que codifica una ATPasa de calcio del retículo sarcoplasmático. La acantólisis es focal y asociada con disqueratosis. Ocasionalmente presenta lesiones en mucosa oral con aspecto de pápulas blanquecinas.
Infecciones virales:
Infecciones bacterianas:
Ciertos medicamentos pueden inducir acantólisis mediante varios mecanismos:
Pénfigo inducido por drogas: Fármacos con grupos tiol (-SH) como penicilamina, captopril, penicilina, pueden inducir formación de autoanticuerpos o interferir directamente con enlaces desmosomales. El cuadro clínico e histológico es indistinguible del pénfigo vulgar idiopático.
Reacciones medicamentosas: Alopurinol, aspirina, piroxicam, fenobarbital y otros pueden desencadenar reacciones liquenoides o eritema multiforme con acantólisis focal.
Acantólisis mecánica: Trauma repetitivo en mucosa oral (mordedura, aparatos ortodóncicos mal ajustados, prótesis) puede causar acantólisis focal reactiva. Suele ser autolimitada y se resuelve al eliminar el factor traumático.
Vesículas y ampollas: En etapas iniciales, se forman vesículas intraepiteliales por acumulación de líquido en el espacio creado por la separación celular. En mucosa oral, estas vesículas son extremadamente frágiles debido al trauma constante de la función oral (masticación, fonación, deglución) y raramente se observan intactas.
Signo de Nikolsky: Característica clínica altamente sugestiva de procesos acantolíticos. Consiste en la extensión de una ampolla o formación de erosión al aplicar presión tangencial sobre piel o mucosa aparentemente sana adyacente a una lesión. Este signo indica fragilidad aumentada del epitelio por pérdida de adhesión intercelular.
Erosiones: Representan la manifestación más común en mucosa oral. Tras la ruptura de vesículas acantolíticas, quedan áreas denudadas de forma irregular con base eritematosa y bordes despegables. Son extremadamente dolorosas y sangran fácilmente al contacto.
Úlceras: En casos de acantólisis profunda con compromiso de capas basales, pueden formarse úlceras verdaderas con pérdida de continuidad de la membrana basal y exposición de tejido conectivo subyacente.
Las áreas más frecuentemente afectadas incluyen:
Dolor: Intensidad variable desde molestia hasta dolor severo que interfiere con alimentación, deglución y fonación. El dolor se exacerba con alimentos ácidos, picantes, calientes o de textura áspera.
Disfagia: Dificultad para deglutir, particularmente en casos con afectación faríngea o esofágica concomitante.
Sangrado: Las erosiones sangran fácilmente con trauma mínimo durante el cepillado dental o masticación.
Halitosis: Mal aliento resultante de acumulación de restos alimenticios y colonización bacteriana de lesiones erosivas.
Sialorrea: Salivación excesiva como respuesta refleja al dolor.
La historia clínica debe incluir:
El examen físico completo evalúa:
Biopsia para histopatología: Procedimiento diagnóstico fundamental. Técnica apropiada incluye:
Hallazgos histológicos característicos:
Inmunofluorescencia directa (IFD): Técnica gold standard para diagnóstico de enfermedades ampollares autoinmunes. Requiere:
Hallazgos en pénfigo:
Inmunofluorescencia indirecta (IFI): Detecta anticuerpos circulantes anti-desmogleína en suero del paciente. Permite:
ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay): Técnica cuantitativa más específica que mide anticuerpos contra desmogleínas específicas (Dsg1, Dsg3). Ventajas:
Citodiagnóstico de Tzanck: Técnica de consultorio que consiste en raspado del piso de vesícula o erosión, extensión en portaobjetos y tinción (Giemsa, Wright). Permite identificación rápida de células acantolíticas, pero no diferencia entre diversas causas de acantólisis. Actualmente menos utilizado por disponibilidad de técnicas más específicas.
El diagnóstico de enfermedades acantolíticas requiere integración de:
Liquen plano erosivo: Presenta erosiones orales dolorosas pero sin acantólisis histológica. La IFD muestra depósito lineal de fibrinógeno en membrana basal (no intercelular).
Penfigoide de membranas mucosas: Enfermedad ampollar autoinmune con separación subepitelial (no intraepitelial). IFD muestra depósito lineal en membrana basal.
Eritema multiforme: Lesiones agudas con patrón «en diana» en piel. Histología muestra necrosis queratinocítica sin acantólisis verdadera.
Estomatitis aftosa: Úlceras recurrentes bien delimitadas sin vesículas precedentes ni acantólisis histológica.
Infecciones herpéticas: Pueden causar acantólisis focal. La presencia de células gigantes multinucleadas, inclusiones virales y resolución espontánea en 7-14 días ayudan al diagnóstico.
Reacciones medicamentosas (síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica): Historia de exposición reciente a medicamento, necrosis epidérmica extensa, ausencia de depósitos inmunes en IFD.
El manejo de condiciones acantolíticas requiere enfoque multidisciplinario involucrando dermatólogos, patólogos orales, inmunólogos y en casos severos, especialistas en cuidados intensivos.
Corticosteroides: Representan la piedra angular del tratamiento en enfermedades ampollares autoinmunes.
Prednisona/Prednisolona:
Pulsos de metilprednisolona:
Efectos adversos y manejo:
Agentes inmunosupresores ahorradores de esteroides: Permiten reducción de dosis de corticosteroides minimizando efectos adversos a largo plazo.
Azatioprina:
Micofenolato mofetilo:
Ciclofosfamida:
Metotrexato:
Terapias biológicas:
Rituximab:
Inmunoglobulina intravenosa (IVIG):
Dapsona:
Doxiciclina y nicotinamida:
Corticosteroides tópicos de alta potencia:
Enjuagues bucales:
Tacrolimus tópico:
Control del dolor:
Soporte nutricional:
Higiene oral:
Prevención de infecciones secundarias:
Seguimiento regular incluye:
El pronóstico de las enfermedades acantolíticas varía significativamente según la etiología:
Pénfigo vulgar: Antes de la era de los corticosteroides, la mortalidad era cercana al 90%. Actualmente, con tratamiento inmunosupresor apropiado:
Pénfigo inducido por drogas: Excelente pronóstico con suspensión del medicamento causal. Resolución típicamente en semanas a meses tras discontinuación.
Infecciones virales: Autolimitadas, resolución espontánea en 7-14 días sin secuelas.
Enfermedades genéticas: Curso crónico con exacerbaciones y remisiones. Manejo de soporte a largo plazo.
Las principales causas de mortalidad en enfermedades ampollares autoinmunes incluyen:
El pronóstico ha mejorado dramáticamente con el advenimiento de terapias inmunosupresoras y el reconocimiento de la importancia del diagnóstico temprano y tratamiento agresivo inicial para inducir remisión rápida.
Revisado por: Dr. Ismael Cerezo Gilabert
Nº de Colegiado: 23001944
Última actualización: Octubre 2025
