La endodoncia es la ciencia y el arte que se dedica a tratar el diente y tejido periapical desde un punto de vista morfológico, estructural, fisiológico y patológico, conjugando el conocimiento para tratar de manera integral al diente y tejidos que lo rodean. Bajo una conceptualización interna la endodoncia requiere los elementos suficientes para el logro de sus objetivos, siendo necesario conocer todos los pequeños detalles que se escapan a la vista, mediante el estudio meticuloso y prioritario de la anatomía de los dientes y su repercusión sobre los tejidos periapicales y de esta forma obtener procedimientos terapéuticos exitosos.

La endodoncia dental es el tratamiento que consiste en la extracción de la pulpa infectada del diente, que se encuentra en el centro del conducto del diente, luego la cavidad de la raíz se desinfecta y se llena con un material de sellado.

El objetivo principal de la terapia endodóntica es prevenir o curar la periodontitis apical.  De una perspectiva biomecánica esto significa limpieza, conformación y desinfección que permite  la obturación tridimensional del sistema del conducto radicular.

 

Endodoncia Paso a Paso

Antes de efectuar cualquier intervención endodóntica, es necesario contar con un diagnóstico que nos permita conocer cuál es el problema que vamos a enfrentar, y así poder instituir el plan de tratamiento adecuado. El diagnóstico endodóntico lo realizaremos llevando a cabo un examen clínico y radiográfico, donde tomaremos en cuenta los principales síntomas. También es muy importante saber si ese dolor es provocado o espontáneo. Deberemos realizar una inspección visual intraoral detallada para detectar presencia de caries, obturaciones, puentes, fracturas, abrasión, inflamación de las encías, presencia de fístulas, etc. 

Lo primero que se realiza es colocar anestesia local para adormecer el diente y los tejidos adyacentes, se debe colocar un protector (dique de goma) que permite aislar el diente. Esto permite que el tratamiento dental se lleve a cabo de manera estéril libre de las bacterias que contiene la saliva y la cavidad oral. Los pasos para una correcta endodoncia son los siguientes:

Apertura Cameral

Un buen acceso puede facilitar el resto del procedimiento. Un acceso deficiente, por la misma razón, puede hacer el procedimiento más difícil de lo necesario. La apertura cameral consiste en  realizar  un pequeño orificio en la superficie masticatoria (en el caso de los molares) o detrás del diente (en el caso de los incisivos  y caninos) por dónde se accede a la cámara pulpar.

Siempre es necesario evaluar la radiografía antes de utilizar la  pieza de mano de alta velocidad para estar seguros que estamos en la cámara  pulpar del diente. La profundidad de la cámara  pulpar es mayor en la parte superior de los conductos más grandes, lo que significa que son los primeros que se exponen y luego se continúa desde ahí la preparación. Por ejemplo, para los molares superiores, es más fácil exponer el conducto  palatino primero.

Instrumentación

Los objetivos generales de este paso son dos: Objetivo biológico y Objetivo mecánico.  El objetivo biológico es el de eliminar todo el tejido pulpar inflamado y/o contaminado, neutralizar el medio desactivando la acción bacteriana y dentina infectada.  Mientras que el objetivo mecánico, consiste en darle al conducto la forma más cónica posible con el uso de instrumentos endodónticos con el fin de recibir adecuadamente la obturación que proporcione un sellado tridimensional. Se elimina la pulpa  mediante instrumentos especialmente diseñados (limas de endodoncia) para limpiar los conductos radiculares y la cámara pulpar. Las primeras limas que se colocan en el conducto siempre deben de ser de menor calibre  e ir pre curvadas para conservar la curvatura natural de la pieza dental. Una vez que la punta de una lima esta curva, se coloca en el conducto y suavemente con un movimiento circunferencial de cuerda de reloj se alcanza el vértice de la pieza dental. Las limas tienen una secuencia de acuerdo al grosor del calibre y depende de la anchura del conducto las que se utilizan, siempre que se cambia de grosor de lima se debe de irrigar el conducto con soluciones antisépticas y antibacterianas.Este paso de la endodoncia se puede realizar de forma manual o con un sistema rotatorio.

Obturación del conducto

Una vez conformado el conducto, se vuelve a irrigar con solución antiséptica, se seca con un cono de papel y se obtura el conducto con una gutapercha termoplástica que permite el sellado tridimensional  adaptándose  a la forma del diente. Se coloca un empaste temporal o permanente, de acuerdo a la complejidad del tratamiento, que sellará el acceso que se hizo para poder acceder a los conductos radiculares.

Finalmente, para determinar si nuestro tratamiento endodóntico fue un éxito, es necesario hacer una revisión cada seis meses y verificar que radiográficamente se encuentren las estructuras periapicales normales. En caso de haber realizado el tratamiento en un diente infectado con lesión periapical (área radiolucida periapical) esta lesión deberá ir disminuyendo hasta desaparecer completamente en un periodo que puede variar de 4 a 8 meses aproximadamente, dependiendo de la lesión.

 

Endodoncia según conductos unirradiculares/birradiculares y multirradiculares

 

La complejidad de la anatomía del conducto radicular presenta desafíos clínicos y dificultades que a menudo ponen en peligro el objetivo principal de dicha terapia. El conocimiento de la anatomía normal y anormal de los conductos radiculares  puede afectar directamente la probabilidad de éxito. Una vez que se ha accedido a esta anatomía compleja, el resultado está directamente relacionado con la eliminación y prevención de la contaminación microbiana. Según el número de raíces las piezas dentales se pueden clasificar en:

  • Unirradicular: piezas de una sola raíz, normalmente recta y de fácil acceso, que por lo general, presentan un solo conducto radicular. Se realiza normalmente en piezas anteriores o premolares.
  • Birradicular: piezas con dos raíces, normalmente rectas y de fácil acceso, que por lo general, presentan de dos a tres conductos radiculares. Se realiza normalmente en premolares o molares.
  • Multirradicular: piezas molares con varias raíces, normalmente curvas y de difícil acceso, presentando de 3 a 5 conductos radiculares.

 

 

El endodoncista: Ventajas

 

Al tratarse de un tratamiento complejo, es importante acudir a un profesional especializado en este tipo de intervenciones para asegurar el éxito del tratamiento. El endodoncista es un odontólogo o estomatólogo que tiene los conocimientos y los medios técnicos adecuados para la realización de cualquier tipo de tratamiento dentro del campo de la endodoncia, desde los casos más sencillos hasta los más complejos, retratamientos y cirugía endodóntica. El endodoncista es un odontólogo que tiene  estudios durante dos a tres años de especialidad después de terminar la escuela de odontología y  ha limitado sus prácticas solamente al procedimiento endodóntico.

 

¿Qué hace un endodoncista?

 

  • Salva dientes: El tratamiento de conductos se realiza para salvar el diente cuando el tejido interno o la pulpa se infectan o se dañan.
  • Retratamiento de conductos: Se indica esto cuando el canal original de la raíz aparece infectado, o si los microorganismos del ambiente oral han contaminado el canal de la raíz.
  • Realiza cirugía: A veces la terapia y el retratamiento de conductos no es un éxito. El endodoncista puede realizar un procedimiento quirúrgico llamado «apicectomía».
  • Trata lesiones traumáticas: Los daños del nervio o de la pulpa son causadas a veces por un dolor en el diente y el endodoncista se especializa en tratar estas lesiones. Lesiones traumáticas en los dientes y en estructuras de soporte pueden ocurrir a cualquier edad.
  • Dientes con decoloración: Los dientes con decoloración pueden suceder por el tejido pulpar dañado. El mancharse el diente es causado por la interrupción de las células de la sangre.

El endodoncista es un miembro importante del equipo al cuidado dental. Los odontólogos generales refieren casos complicados y de emergencia para que lo haga el especialista correspondiente.

 

Endodoncia en una sesión

 

Históricamente, el tratamiento del conducto radicular se realizó en varias sesiones principalmente para garantizar la esterilidad del sistema de conductos radiculares antes de la obturación. Como la esterilización completa no fue posible con la preparación biomecánica y el riego, se usaron medicamentos intracanal para asegurar la erradicación completa de las bacterias. Además de matar bacterias, estos agentes, principalmente compuestos fenólicos, también eran altamente irritantes para los tejidos perirradiculares. El uso exagerado de estos medicamentos dio lugar a complicaciones postoperatorias. Esto condujo a  tratar el conducto radicular en una visita.

Según la literatura científica el éxito del tratamiento es similar ya sea que se complete en una o múltiples visitas. Además de esto, el tratamiento en una visita ofrece muchas ventajas. Esto debido a que  disminuye el número de procedimientos quirúrgicos, incluida la anestesia adicional, el trauma gingival de la aplicación del anillo para el aislamiento y evitar el riesgo de que el paciente no vuelva entre citas y se quede con el material temporal generando un fracaso inminente del tratamiento.

Según la Asociación Americana de Endodoncia las indicaciones para realizar un tratamiento de endodoncia en una sesión, son las siguientes:

1) Aislamiento y problemas de sellado: el procedimiento de una sola visita nos permite eliminar el problema potencial de la contaminación en dientes con paredes coronales faltantes o piezas con márgenes gingivales debilitados.

2) Problemas estéticos anteriores: Los casos que entran en esta categoría serían los dientes anteriores maxilares implicados en un trauma que ha resultado en una fractura horizontal de la corona. Estos casos son probablemente los dientes tratados con más frecuencia en una sola visita, pues nos permite colocar rápidamente una restauración estética temporal.

3) Consideraciones Restaurativas: Los casos que entran en esta categoría requieren tratamiento endodóntico por razones restaurativas y no porque tengan tejido de pulpa patológico que deba eliminarse. Los ejemplos incluirían: dientes para ser usados ​​como pilares de sobredentadura; dientes con una ausencia coronal severa que no puede retener una restauración debido a la pérdida de la estructura dental; y dientes que requieren preparación protésicas que daría lugar a la exposición de la pulpa.

4) Exposición vital a la pulpa y pulpitis sintomática: Los dientes que contienen pulpas vitales son aquellos con exposiciones pulpares causadas por trauma, caries o razones mecánicas y dientes que muestran síntomas clínicos positivos de calor o estímulos fríos.

 

Endodoncia con Microscopia

 

La práctica de la endodoncia requiere precisión y gran atención al detalle. Esto depende no solo del entrenamiento, habilidades y experiencia del clínico, sino también del campo de visión, ya que muchos de los procedimientos de endodoncia se llevan a cabo en lugares oscuros o con poca iluminación natural. En las últimas décadas, la endodoncia no solo ha logrado avances clínicos en el conocimiento científico, también ha tomado saltos cuánticos tecnológicos, como son los microscopios dentales.

La idea de usar microscopios en odontología no es nueva. Bowles sugirió y utilizó un microscopio dental en 1907.En endodoncia, los microscopios dentales se introdujeron por primera vez por médicos individuales y luego fueron adoptados por programas de especialidades de endodoncia en todo Estados Unidos. La asociación americana de endodoncia (AAE) fue una de las primeras defensores del entrenamiento en microscopia para los residentes de endodoncia.

El uso del microscopio para procedimientos no quirúrgicos se basa en las dos encuestas en 1999 y 2008 donde evaluaron la accesibilidad y el uso del microscopio por los endodoncistas, la cual aumentó de 52% a 90%. El microscopio dental es útil para el diagnóstico y procedimientos clínicos. El microscopio puede ayudar a diagnosticar lesiones de caries, corona insuficiente o márgenes de llenado restaurativos y evaluar líneas de fractura.

Una mejor visión requiere un aumento y una iluminación mejorados, y tanto los microscopios como las lupas se han adoptado ampliamente. Además, desde una perspectiva ergonómica, trabajar correctamente con un microscopio dental mejora el cuerpo en general postura y puede reducir el dolor de cuello y espalda.

Los microscopios disponibles en el mercado proporcionan una ampliación ajustable que varía de aproximadamente 4 aumentos a 25 aumentos. El bajo aumento es principalmente aplicable para una descripción general del campo de operación. El aumento medio se utiliza para los pasos de procedimiento principales a lo largo de la terapia del conducto radicular y cirugía de endodoncia. La gran ampliación se usa para la identificación de estructuras diminutas y documentación de los mejores detalles. Usar un microscopio aumenta significativamente la precisión de un practicante.

 

La tomografía axial computarizada (TAC) en endodoncias: Ventajas

 

La TAC es relativamente un nuevo método para visualizar un diente individual que se va a examinar en relación con los tejidos circundantes. La Tomografía aporta una visión axial, coronal y sagital que la radiografía convencional no ofrece. La capacidad de reducir o eliminar la superposición de las estructuras circundantes, como la capacidad de aportar mediciones reales la hace muy ventajosa en su aplicación en todo tipo de procedimiento endodóntico.

El uso de la TAC en Endodoncia está aumentando rápidamente en todo el mundo. Comparado con los métodos radiográficos tradicionales, que reproducen la anatomía tridimensional como una imagen bidimensional, la TAC es una imagen tridimensional que ofrece la posibilidad de ver un diente o dientes individuales en cualquier vista. Por lo tanto, puede ser una herramienta poderosa en el diagnóstico de endodoncia, tratamiento, planificación y seguimiento.

Las fracturas de raíz verticales son notoriamente desafiantes para diagnosticar. Los signos y síntomas clínicos pueden no ser específicos. Numerosos informes de casos, ex vivo y estudios clínicos ha investigado la capacidad de la TAC para diagnosticar estas fracturas a diferencia de las radiografías convencionales.

Con esta tecnología se consiguen grandes detalles con bajos niveles de exposición y se logra:

  • Examinar con precisión la anatomía completa de la raíz del diente, así como malformaciones dentarias
  • Identificar todos los elementos anatómicos como son los conductos estrechos y cámaras pulpares calcificadas
  • Evitar complicaciones durante el tratamiento
  • Identificar patologías especificas como las fracturas radiculares, falsas vías, fistulas, etc

Reconstrucción de una Endodoncia

 

La reconstrucción del tejido dental después del tratamiento endodóntico es una tarea difícil e importante del dentista. Estos dientes requieren reconstrucción para evitar fracturas, grietas y filtración bacteriana que conducen a la reinfección de los conductos tratados.

El procedimiento de elección en los años noventa del siglo XX fue la restauración con un poste de metal y una corona protésica. Los avances en los materiales que dan como resultado una mejor adhesión al tejido dental duro han provocado un cambio en la estrategia de reconstrucción para los dientes posteriores después del tratamiento endodóntico. En el caso de los molares, la corona puede restaurarse con materiales compuestos gracias a la retención adicional que ofrece la cámara de estos dientes. La recomendación para los premolares es reforzarlos con un poste de fibra de vidrio. Sin embargo, es en la fase de reevaluación se debe de realizar una valoración de la cantidad de tejido dentario remanente, el estado periodontal de la pieza, los requerimientos estéticos, la localización del diente en la arcada, las cargas oclusales recibidas y si el diente a restaurar va a ser utilizado como pilar de prótesis fija para definir la mejor alternativa de tratamiento. Según el tamaño de lesión se puede realizar los siguientes procedimientos:

LESIÓN CORONARIA MÍNIMA Cuando nos encontramos dientes endodonciados con una mínima lesión en donde podemos observar rebordes marginales intactos, oclusión favorable y una estética aceptable; la restauración indicada sería un composite para sellar el acceso cameral.

LESION CORONAL MODERADA O MEDIA Se considera dentro de este grupo los dientes que presenten una destrucción 40-60% de la corona clínica, dependiendo de la estética y de la oclusión de podría realizar un composite o una corona completa con o sin perno muñón.

LESION CORONARIA IMPORTANTE En este grupo consideramos a los que presentan gran afectación de los rebordes, fractura corono-radicular, problemas estéticos y oclusión desfavorable. En este caso requerirán cobertura completa coronaria y perno muñón.

 

Duele una Endodoncia

 

La idea de un tratamiento de conducto puede hacer que tengas miedo o inquietud si no estás familiarizado con el procedimiento. Existen conceptos erróneos de que los tratamientos de endodoncia, como los conductos radiculares, causan dolor y deben evitarse a toda costa. La endodoncia no es la causa del dolor, al contrario, es la forma de aliviar las molestias  principalmente. El tratamiento de conductos es casi siempre necesario cuando el diente está causando dolor producto de una condición irreversible.

El tratamiento de conducto radicular es prácticamente indoloro y, a menudo, te deja con menos incomodidad durante la recuperación que si extraes tu diente natural. Gracias a las técnicas modernas y la anestesia efectiva, los pacientes que experimentan endodoncias tienen seis veces más probabilidades de describirlo como indoloro que los pacientes a los que se extrae un diente.

 

Precio y Calidad

 

El costo promedio de una endodoncia y una corona puede variar dependiendo de un número de factores. Estos factores incluyen:

  • Cuál de los dientes está infectado y necesita tratamiento
  • Si el tratamiento lo realiza un especialista en tratamientos de conductos, es decir un endodoncista
  • La reconstrucción que se realizará después del tratamiento de conductos dependiendo del tamaño de destrucción de la pieza dental
  • La tecnología que se utiliza para favorecer el éxito del tratamiento como son la TAC y el uso de microscopio

 

A pesar de que algunas personas consideran que el precio de una endodoncia es alto, sin embargo si se compara con la posibilidad de perder un diente natural afectando la estética de la sonrisa, dicho costo no resulta tan alto. El precio del tratamiento puede no resultar tan caro si tenemos en cuenta que la endodoncia puede durar toda la vida.

Si el precio de un tratamiento de conducto lo comparamos con el precio de una extracción y colocación de un implante, este último es mayor debido a que puede tomar más tiempo que el tratamiento de conducto radicular, más citas de seguimiento requeridas y la rehabilitación final suele tener un costo más elevado que la rehabilitación sobre diente natural.

Hay muchas razones clínicas para necesitar tratamiento de conducto, pero también hay innumerables razones prácticas por las que salvar el diente natural es una buena elección. El tratamiento endodóntico lo ayuda a mantener su sonrisa natural, a seguir comiendo los alimentos que le gustan y limita la necesidad de un trabajo dental continuo. Con el cuidado adecuado, la mayoría de los dientes que han tenido tratamiento de conducto pueden durar toda la vida.

 

Retratamiento del conducto Radicular

 

Cuando la terapia primaria del conducto radicular falla por la persistencia de los microorganismos que causaron la infección, después de un tiempo pueden causar una enfermedad en la punta de la raíz, llamada lesión periapical, que se pueden retirar con o sin cirugía, El tratamiento para esto requiere una segunda intervención. El retratamiento del conducto radicular es un procedimiento que implica la eliminación de los materiales de relleno del conducto radicular del diente, seguido de limpieza, modelado y obturación de los canales.

Este tratamiento se realiza de la misma manera que el primer tratamiento, desde la corona hasta el conducto radicular, para eliminar el relleno existente y limpiarlo y desinfectarlo tan bien como sea posible antes sellado de nuevo. Alternativamente, si este procedimiento falla, o si no es factible, se puede usar una intervención quirúrgica. No hay evidencia científica de que un abordaje quirúrgico conduzca a mejores resultados en comparación con el retratamiento no quirúrgico al año (o a los cuatro o 10 años) después de la intervención.

 

Referencias

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  • Estrela C. Ciencia Endodontica Editorial Artes Medicas Latinoamérica, 1ª Edición 2005.
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  • Goldberg, F. y Soares, I. Endodoncia Técnica y Fundamentos, Cuarta edición, Argentina, Editorial Médica Panamericana, 2002.

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